為什麼你需要心臟再同步治療（CRT）？藥都吃到位了還是喘，三條導線的節律器在做什麼

「醫師，四種藥我都按時吃，鹽也少了，為什麼走到公車站還是要停下來喘兩次？」等我說到可能要裝一個節律器、而且是三條導線的，這位六十多歲的先生整個人往後靠：「可是我心跳又不慢，裝這個做什麼？」

這是門診裡最常需要重講的觀念：心衰竭不只是「心臟力氣不夠」，還可能是「兩邊心室動作不齊」。前者靠藥，後者藥處理不了。心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）處理的正是後面這一半。

不同步是怎麼回事

心臟裡有一套電路。訊號從竇房結出發，經房室結、希氏束，再分成左束支與右束支，像兩條主幹道同時把電流送到左右心室，兩邊幾乎在同一瞬間收縮。

左束支傳導阻滯（LBBB）出現時，通往左心室的主幹道斷了。電訊號只好先走右邊，再從心室中隔一格一格爬到外側壁——中隔先收縮，外側壁慢了幾十毫秒才動。

我常用划船來比喻：兩名槳手一個先划、一個晚半拍，力氣都沒變小，船卻會歪、會慢。心臟也一樣，中隔出力時外側壁還鬆著，等外側壁開始收縮，中隔已經放鬆，力量又被抵消回去。同樣的心肌，做的是白工。

而且它會滾雪球：心室愈擴愈大、二尖瓣被拉扯而逆流加重、射出分率繼續往下掉。

不同步在心電圖上看得到。QRS 波代表心室去極化所需的時間，正常小於 120 毫秒；被拉寬代表電訊號在心室裡繞遠路，通常愈寬愈不同步。所以心衰竭的病人每次回診我都會看心電圖：QRS 寬度加上型態（是不是左束支傳導阻滯的樣子），基本上決定了你適不適合 CRT。

CRT 多的那一條導線在做什麼

一般的心臟節律器有一到兩條導線，放在右心房與右心室，任務是心跳太慢時補上一拍。

CRT 在這個基礎上多加一條。它從鎖骨下靜脈進入，經右心房找到冠狀靜脈竇的開口，再送進心臟表面的靜脈分支，停在左心室外側壁或後側壁——收縮最慢的那一區。裝上之後，裝置會同時（或依演算法微調一點時間差）刺激左右心室，把晚半拍的外側壁直接叫醒，兩名槳手重新划在同一個節拍上。成果看得見：原本又寬又亂的 QRS，起搏後通常會變窄。

誰適合？四個條件要同時成立

  • 藥物治療已經做到位：四大支柱（ARNI 或 ACEI／ARB、β 阻斷劑、礦物皮質素受體拮抗劑 MRA、SGLT2 抑制劑）調到可耐受的最大劑量，並維持一段時間，臨床上多以三個月為觀察期（此為常見臨床慣例，並非指引明文規定的固定數字）。
  • 左心室射出分率（LVEF）仍小於或等於 35%。
  • QRS 寬度大於或等於 130 毫秒（採 ESC 較保守的門檻；美國 AHA／ACC／HFSA 指引對 LBBB 型態的下限是 120 毫秒），而且是左束支傳導阻滯型態。
  • 在上述治療下仍有症狀（NYHA 功能分級 II 到 IV 級）。

2021 年歐洲心臟學會（ESC）的節律器與 CRT 指引，把「竇性心律、LBBB、QRS ≥ 150 毫秒」列為第一級（Class I）建議；「LBBB、QRS 130 到 149 毫秒」為第二級 a（Class IIa）——這一項在該版從第一級調降，代表證據沒有原本以為的強。2022 年美國 AHA／ACC／HFSA 心衰竭指引的分級邏輯相同，但 LBBB 患者納入第二級 a（Class IIa）考慮的 QRS 下限是 120 毫秒，比 ESC 的 130 毫秒略寬。

此外，心房顫動需高比例心室起搏、或長期依賴右心室起搏的人，也可能適用。

反過來說，QRS 小於 130 毫秒不建議做：EchoCRT 試驗收的正是「超音波看起來不同步、但 QRS 不寬」的病人，因無效、且 CRT 組死亡率反而顯著較高（11.1% 對 6.4%，風險比 1.81，95% 信賴區間 1.11 至 2.93）提前中止。超音波上的「看起來不齊」，取代不了 QRS 寬度。

證據給數字

CARE-HF 試驗（NEJM，2005）收了 813 位 NYHA III 至 IV 級、有心室不同步的病人，平均追蹤 29.4 個月。主要複合終點（全因死亡或非計畫性心血管住院）39% 對 55%，風險比 0.63；全因死亡 20% 對 30%，風險比 0.64（95% 信賴區間 0.48 至 0.85）。90 天時 NYHA 分級與生活品質也明顯較好。

COMPANION 試驗（NEJM，2004）共納入 1,520 位晚期心衰竭病人，以 1:2:2 隨機分派至最佳藥物治療、CRT-P 或 CRT-D：全因死亡的相對風險，CRT-P 下降 24%（p ＝ 0.059，差一點達到統計顯著）、CRT-D 下降 36%（p ＝ 0.003）；這是相對風險下降，原文摘要未提供三組各自的絕對死亡率與追蹤時間。

MADIT-CRT 試驗（NEJM，2009）問的是症狀還輕的人要不要提早裝：1,820 位 NYHA I 至 II 級、LVEF ≤ 30%、QRS ≥ 130 毫秒的病人，平均追蹤 2.4 年，主要終點（死亡或心衰竭事件）17.2% 對 25.3%，風險比 0.66（95% 信賴區間 0.52 至 0.84，p ＝ 0.001），好處主要來自心衰竭事件減少。真正改變臨床作法的是次族群分析：左束支傳導阻滯者風險比 0.47（下降 53%，p ＜ 0.001），非左束支傳導阻滯者風險比 1.24（p ＝ 0.257），交互作用 p 值小於 0.001（原文摘要未提供這兩個風險比各自的信賴區間）。也就是說，QRS 寬還不夠，型態才是選人的關鍵。

CRT-P 與 CRT-D：多的那個功能是電擊

CRT-P 的 P 是 pacing，只做再同步；CRT-D 的 D 是 defibrillator，多了去顫功能，偵測到致命的心室頻脈或心室顫動時會放電。COMPANION 的數字看得出分工：CRT-P 主要減少心衰竭死亡，CRT-D 同時減少心衰竭死亡與猝死。

怎麼選？要一起衡量猝死風險（缺血性心肌病變、心肌梗塞後留下大片疤痕者較高）、年齡與共病、預期餘命，還有一件常被略過的事——你能不能接受電擊。電擊很痛，有些人會因此明顯焦慮；裝置也較大、電池消耗較快。對非缺血性心肌病變、高齡、共病多的病人，CRT-P 是完全合理的選擇。這不是規格比較，是價值判斷。

誠實講：大約三分之一的人反應不佳

CRT 不是萬靈丹。文獻一致的估計是約三分之一的人裝置後沒有明顯臨床反應；若以心臟超音波的「逆重塑」（心室縮小、射出分率回升）為標準，未達標的更多。常見原因：

  • 心肌疤痕太多。大範圍心肌梗塞後，被刺激的那一區已是纖維組織，電得到但動不了。
  • 左心室導線位置不理想。理想位置要避開疤痕、落在最晚收縮的區域，但冠狀靜脈分支怎麼長是天生的，有時就是沒有合適的血管可放。
  • 雙心室起搏比例不夠高。裝置要幾乎每一拍都接管，理想超過 98%；心房顫動快速心室反應或頻繁的心室早期收縮會「搶拍」。
  • 本來就不是最佳人選（QRS 不夠寬、不是左束支傳導阻滯型態），或藥物沒做到位、裝置參數（房室間期、雙心室間期）沒有依個人調整。

多數原因有補救空間：控制心律不整、調整用藥、重設參數、多點起搏，或改採傳導系統節律。所以裝完不是結束——回診讀取裝置、看起搏比例、微調參數，是療程的一部分。

手術長什麼樣、有哪些風險

CRT 不是開心手術。局部麻醉加上適度鎮靜，在鎖骨下方做小切口，導線經靜脈送入心臟。差別在於多了左心室那一條：醫師要先做冠狀靜脈攝影找合適的分支，再把導線送到定位，所以時間比一般節律器長，通常約兩到三小時，多數人住院一到三天。

風險要說清楚：左心室導線放不上去或位置不理想、導線移位（左心室導線的移位率明顯高於其他導線）、冠狀靜脈竇剝離或穿孔、氣胸、囊袋血腫、感染，以及橫膈膜刺激——導線離膈神經太近會出現規律的打嗝樣抽動，多數可靠調整參數解決。系統性回顧彙整多個 CRT 臨床試驗的住院期間分項數字：院內死亡 0.3%、氣胸 0.9%、冠狀靜脈竇相關併發症 2.0%、導線移位 5.7%；這些是各別項目的比率而非單一彙總數字，且該回顧未納入純節律器試驗，無法據此直接比較 CRT 與單純節律器的整體風險高低。

術後幾週內，裝置那一側的手臂避免高舉過肩、避免提重物；日常細節（安檢、MRI、家電與手機）見裝了節律器的生活三問。

順序不能顛倒：先把藥做好，再談裝置

裝置不是「藥沒吃好」的替代方案。四大支柱要先調到可耐受的最大劑量並維持一段時間，再重新測 LVEF 與 QRS。臨床上確實有不少人光靠藥物，射出分率就回升超過 35%，那就不需要裝——這是好結果，不是白等。同時要處理可逆因素：甲狀腺功能異常、貧血與鐵缺乏、睡眠呼吸中止、酒精、心律不整、心肌缺血。

還在確認自己的症狀是不是心衰竭，可以先看走幾步就喘、躺下更喘。在治療的階梯上，CRT 屬於藥物之後的下一層，再往上才是心室輔助器與心臟移植。

新的發展：傳導系統節律

近幾年出現另一種思路：與其從心臟外面的靜脈刺激，不如把導線旋進心室中隔、靠近左束支區域，讓電訊號走回原本的高速公路，這就是左束支區域節律（LBBAP）。LBBP-RESYNC 小型隨機試驗（40 位非缺血性心肌病變合併 LBBB 的病人）顯示六個月時射出分率的改善比雙心室節律多 5.6 個百分點（p ＝ 0.039），2023 年 HRS／APHRS／LAHRS 指引也已納入。但長期硬終點的大型試驗仍在進行，現階段多用於雙心室節律失敗、解剖不適合或反應不佳的情況。

台灣現況

CRT 在台灣屬於健保有條件給付、需事前審查的項目——醫師要備齊心電圖、心臟超音波、藥物治療紀錄送審，核准後才能安排植入。

病人常困惑的是：健保給付條件比國際指引嚴，大致要求 LVEF ≤ 35%、完全性左束支傳導阻滯、NYHA III 至 IV 級且經適當藥物治療仍未改善（竇性心律或心房顫動皆可），另有心室節律器依賴且 LVEF ≤ 35% 的族群。也就是說，指引中屬於 NYHA II 級的人不一定符合現行給付。部分機型屬功能類別給付，可能需自付差額；條件與費用會隨規定調整，實際請以就醫院所說明與健保署最新規定為準，本文不列價格。

這些狀況請盡快回診或就醫

  • 裝置那一側傷口紅腫、發熱、疼痛、滲液，或出現發燒
  • 喘、腫、累又回來，或幾天內體重突然增加（例如三天內超過 2 公斤）
  • 反覆出現規律的打嗝樣抽動（可能是橫膈膜刺激）
  • 裝的是 CRT-D 且感覺到電擊：單次、人清醒也請當天聯絡醫療團隊；連續多次電擊或電擊後意識不清，請立刻打 119
  • 昏倒、眼前發黑，或心悸持續不停

醫師建議

  • 先問自己一句：藥真的做到位了嗎？四大支柱有沒有調到可耐受的最大劑量、規律吃滿一段時間。順序顛倒，裝置的效果會打折。
  • 回診時直接問醫師三個數字：射出分率多少、QRS 幾毫秒、是不是左束支傳導阻滯型態——這幾乎決定了你適不適合 CRT。選 CRT-P 或 CRT-D 則要把猝死風險、年齡、共病與你對電擊的想法一起放上桌討論。
  • 裝了之後要規律回診。起搏比例、參數設定、用藥都會影響成效；反應不佳的人裡，有一部分可以救回來。
  • 若被告知不符合給付條件或不適合 CRT，也不代表沒有辦法：把藥做好、處理可逆因素、規律追蹤，本身就是實證有效的治療。

本文為一般衛教資訊，無法取代面對面診療。是否需要心臟再同步治療、選擇哪一種裝置，請與你的心臟科或心律不整專科醫師討論後決定。

資料來源

  1. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure (CARE-HF). N Engl J Med. 2005;352(15):1539-1549. doi:10.1056/NEJMoa050496
  2. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure (COMPANION). N Engl J Med. 2004;350(21):2140-2150. doi:10.1056/NEJMoa032423
  3. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events (MADIT-CRT). N Engl J Med. 2009;361(14):1329-1338. doi:10.1056/NEJMoa0906431
  4. Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation. 2011;123(10):1061-1072. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.960898
  5. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-3520. doi:10.1093/eurheartj/ehab364
  6. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032. doi:10.1161/CIR.0000000000001063
  7. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
  8. Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP, et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex (EchoCRT). N Engl J Med. 2013;369(15):1395-1405. doi:10.1056/NEJMoa1306687
  9. Chung MK, Patton KK, Lau CP, et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm. 2023;20(9):e17-e91. doi:10.1016/j.hrthm.2023.03.1538
  10. Wang Y, Zhu H, Hou X, et al. Randomized trial of left bundle branch vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy (LBBP-RESYNC). J Am Coll Cardiol. 2022;80(13):1205-1216. doi:10.1016/j.jacc.2022.07.019
  11. Sieniewicz BJ, Gould J, Porter B, et al. Understanding non-response to cardiac resynchronisation therapy: common problems and potential solutions. Heart Fail Rev. 2019;24(1):41-54. doi:10.1007/s10741-018-9734-8
  12. van Rees JB, de Bie MK, Thijssen J, et al. Implantation-related complications of implantable cardioverter-defibrillators and cardiac resynchronization therapy devices: a systematic review of randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol. 2011;58(10):995-1000. doi:10.1016/j.jacc.2011.06.007

※ 以上為一般衛教資訊，無法取代醫師對個人的診斷與治療；身體不適請就醫，緊急狀況請打 119。